Il dolore neuropatico e le terapie

Il dolore neuropatico sembra essere sempre più diffuso: difficile da diagnosticare, spesso travisato, è un dolore che insorge come conseguenza di una malattia o di una lesione che colpisce il sistema somatosensoriale. Non essendo un dolore infiammatorio, non risponde ai farmaci antinfiammatori, ma soprattutto non offre alcun vantaggio biologico: non ci protegge da nulla, di fatto può essere descritto come una malattia a sé stante.

Le forme più diffuse sono conseguenze di un’infezione di herpes zoster (nevralgia post erpetica) o da danni legati al diabete, ma si possono associare a questo tipo di dolore anche la sciatica, il dolore pelvico cronico o la nevralgia del trigemino.

È un dolore difficile da trattare: l’efficacia dei farmaci è bassa per tutti.

In prima linea si usano farmaci come l’amitriptilina o la duloxetina che nascono come antidepressivi ma in questo caso agiscono inibendo la trasmissione del dolore a livello del sistema nervoso centrale. Se questi non funzionano a sufficienza si usano gabapentin o pregabalin che però, oltre a una modesta efficacia, hanno effetti collaterali più importanti.

Gabapentin e pregabalin nascono come antiepilettici e nel caso del dolore neuropatico la loro utilità è legata al fatto che rendono la membrana delle fibre nervose meno eccitabile, però gli studi dimostrano che la riduzione del dolore rispetto al placebo è modesta: il numero medio di persone che devono essere trattate affinché una persona raggiunga una riduzione del dolore maggiore del 50% rispetto al placebo è di circa sei, di cui, appunto, cinque non hanno grandi benefici.

Presentano invece un potenziale di abuso a causa dei loro effetti psicoattivi, effetto avverso importante che è più probabile se associati ad altri deprimenti del sistema nervoso centrale come sonniferi, antiansia e farmaci psicoattivi.

Come affrontare quindi l’uso di questi farmaci? È opportuna una prima valutazione del rapporto tra beneficio e danno già dopo 1-2 giorni a basso dosaggio. È improbabile che il beneficio aumenti con dosi più elevate o un trattamento più lungo.

Meglio ancora è iniziare con una dose minima e salire lentamente valutando il rapporto rischio/beneficio dopo una settimana. Trovata la dose minima efficace le indicazioni suggeriscono di rivalutare il paziente ogni 2 settimane perché anche la maggioranza di chi usa placebo migliora nello stesso lasso di tempo. Poiché questi farmaci gabapentinoidi possono potenzialmente causare sindrome da astinenza, la loro dose deve essere ridotta gradualmente quando si valuta opportuno smetterne l’uso.

Altre sostanze di origine naturale come il PEA o l’acido lipoico sono frequentemente usate in questi disturbi: difficile valutare a priori se possono dare sollievo ma avendo una tossicità praticamente nulla possono essere provate senza timore di averne dei danni e in una percentuale significativa di casi danno un beneficio percepibile.

Molte volte però l’ultima e più efficace risorsa nell’affrontare il dolore neuropatico sono le opzioni terapeutiche non farmacologiche: da un lato quelle che interagiscono con i nostri pensieri come la mindfulness o la terapia cognitivo-comportamentale; dall’altro le terapie basate sul movimento e l’esercizio fisico come fisioterapia, yoga, tai-chi.

Si tratta in generale di strategie che cercano di modificare la percezione del dolore da parte del nostro cervello distraendolo o concentrando l’attenzione su altre attività rispetto all’ascolto del proprio dolore. In ogni caso si tratta di strategie che richiedono un impegno, mentale o fisico, e quindi non banali, per affrontare le quali è indispensabile il supporto di professionalità adeguate.

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