Co-efferalgan, Tachidol o paracetamolo?

Il paracetamolo è il primo farmaco da utilizzare quando si manifesta un dolore importante, ma non sempre è efficace. Per questo motivo esistono in commercio alcuni farmaci in cui questo principio attivo è associato a dei precursori della morfina, detti oppioidi deboli, i cui più conosciuti sono il Co-efferalgan e il Tachidol: paracetamolo a bassa dose, 500 mg, unito a 30 mg di codeina.

L’idea è quella di aumentare l’efficacia antidolorifica con l’oppioide, il che permetterebbe di diminuire il dosaggio di paracetamolo necessario.

Il tema non è semplice, ma per valutare l’utilità di questi farmaci si possono fare alcune considerazioni:

• Il paracetamolo in genere è leggermente meno efficace degli antinfiammatori ma preferibile perché è meno tossico, ha meno effetti collaterali e nessuna interazione.
• In Europa la dose massima del paracetamolo è di 4 g al giorno. In Italia, non si sa per quale motivo, è considerata di 3g; a dosaggio pieno, cioè 1 g ogni sei ore in un uso continuativo, è un farmaco molto efficace, mentre a dosi inferiori lo è molto meno.
• Se si vuole aumentare l’efficacia del paracetamolo, anche vista la sua sicurezza (4g al giorno è circa ¼ del dosaggio tossico) andrebbe usato a dosaggio pieno anche nelle associazioni, altrimenti, appunto, non è altrettanto efficace.
• Il tentativo quindi di avere un effetto antidolorifico pieno diminuendo il dosaggio di paracetamolo in quanto unito a un oppioide è solitamente deludente.

A queste vanno aggiunte alcune considerazioni che riuguardano i principi attivi che al paracetamolo vengono associati in questi farmaci:

• Gli oppioidi deboli (come la codeina) hanno un effetto che non aumenta sopra una certa soglia, quindi non è opportuno aumentarne il dosaggio: aumentano gli effetti indesiderati ma non l’efficacia.
• Nella popolazione esiste una grande diversità tra le persone nella capacità di metabolizzazione degli oppioidi deboli, per cui si possono verificare effetti soggettivi molto variabili e imprevedibili sia in termini di efficacia che di effetti collaterali. Un esempio: la codeina è in parte metabolizzata in morfina circa nel rapporto di 10:1 e per questo è efficace; non esistono però criteri oggettivi che distinguano i soggetti metabolizzatori ultrarapidi (il 5% della popolazione, per cui è come se fosse molto più elevata la morfina prodotta) da quelli invece lenti: le differenze possono essere notevoli. Viceversa il deficit dell’enzima di conversione è presente in circa il 7% della popolazione, per cui in questi soggetti la codeina risulta inefficace.
• Sempre a causa di questa grande variabilità individuale le preparazioni pediatriche con codeina sono state ritirate dal commercio proprio perché alcuni bambini “supermetabolizzatori” hanno subito reazioni gravi o gravissime, come se fosse stata somministrata morfina a dosaggio elevato.
• Al dosaggio pieno circa un terzo dei pazienti risponde con effetti indesiderati elevati: nausea, stitichezza, vertigine, sonnolenza, tipici degli oppioidi.

Infine la modesta efficacia: nel complesso, in alcuni studi in cui la valutazione del dolore è stata rigorosa, la differenza tra l’uso di paracetamolo e codeina rispetto al placebo è risultata modesta (+11%): un dato davvero poco significativo. Il confronto con gli antinfiammatori è di “non inferiorità”.

In conclusione le associazioni di paracetamolo a basso dosaggio con oppioidi deboli non sembrano avere nessun vantaggio nel controllo del dolore rispetto al solo paracetamolo, mentre il rischio di effetti indesiderati è certamente maggiore.

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